HR模板

工伤事故记录模板

事故记录应保存第一时间的客观事实，不预先替有权机关作工伤结论，也不能因企业认为员工有责任而延误救治或申报核验。

使用边界

本模板用于企业内部第一时间记录事故、组织救治和跟踪申报，不是工伤认定结论书，也不替代安全生产事故报告、职业病报告或受理部门正式申请表。工伤认定存在法定申请期限，事故发生后应立即查询国家规定及受理地官方要求。涉及重伤、死亡、群体事故或重大安全风险时，应由企业安全、法务和管理层按专项程序处理。

可直接复制的完整模板

工作相关事故内部记录及跟进表

事件编号：【编号】
首次记录时间：【实际时间】
记录人及职务：【姓名、职务】

一、受伤人员信息
姓名：【姓名】  员工编号：【编号】
用人单位：【用人单位全称】
部门及岗位：【部门】【岗位】
劳动关系或用工情况：【劳动合同／派遣／其他待核关系】
当日班次：【班次】
当日工作任务：【具体任务】
工伤保险参保主体与状态：【查询结果／待核】
紧急联系人及联系情况：【必要信息】

二、救治与即时处置
事故发生时间：【日期、时间】
首次发现时间：【日期、时间】
现场急救措施：【内容】
送医时间及医院：【时间、医院】
陪同人：【姓名】
初步诊断或受伤部位：【按医疗文件或客观观察填写，不自行诊断】
家属联系时间及结果：【内容】
现场风险是否持续：【否／是，采取的隔离或停机措施】

三、事故地点与经过
具体地点：【场所、区域、设备位置】
事故发生前正在进行的工作：【内容】
工作由谁安排、通过何种方式安排：【姓名、指令或记录】
事故经过（按时间顺序记录）：
【只写已知事实，区分本人陈述、证人陈述和记录人观察】

现场环境、设备或物品状态：
【照明、地面、设备、工具、防护等客观情况】

是否因救治或防止损失扩大变动现场：【否／是】
变动内容、时间和执行人：【内容／不适用】

四、第一时间证据
□ 现场照片或视频：文件编号【编号】；
□ 监控：时间范围【范围】，已防止覆盖【是／否】；
□ 排班、考勤和门禁：记录位置【路径】；
□ 工作指令、工单或通讯：记录位置【路径】；
□ 设备日志或维护记录：记录位置【路径】；
□ 医疗诊断和病历：受控位置【路径】；
□ 涉及交通或第三方机关材料：【名称／不适用】。

五、当事人与证人陈述
受伤员工陈述形成时间：【时间】
陈述方式与主要内容：【内容；无法陈述时注明原因】

证人一：【姓名、联系方式、与事件关系】
亲历事实：【内容】
陈述时间及本人确认：【时间、签名】

证人二：【姓名、联系方式、与事件关系】
亲历事实：【内容】
陈述时间及本人确认：【时间、签名】

六、内部责任与外部办理
事故跟进负责人：【姓名】
HR联系人：【姓名】  安全负责人：【姓名】
受理机关和官方要求查询结果：【机关、渠道、查询时间】
单位申请截止节点：【经官方核验的日期】
拟提交日期：【日期】
正式申请表及基础材料状态：【清单】
补正或受理结果：【内容／待办理】

七、后续员工管理
医疗与休养沟通：【内容】
停工留薪、待遇或复工事项负责人：【姓名；具体结论另行核验】
劳动能力鉴定或待遇申请跟进：【不适用／事项】
员工及家属异议或诉求：【内容／无】

八、原因分析与整改（不得改写事故事实）
初步风险点：【设备／流程／培训／管理／待调查】
立即整改措施：【措施、责任人、期限】
长期改进计划：【内容】
复查结果：【结果】

九、复核
记录中尚未确认的事实：【事项】
后续补充材料形成时间及来源：【内容】
HR复核人：【姓名】
安全负责人：【姓名】
有权管理者：【姓名】
复核日期：【实际日期】

说明：本表是内部事实与跟进记录，不构成工伤认定结论，也不表示任何一方放弃依法申请、举证或获得待遇的权利。

填写说明

首次记录应尽快形成，每条内容区分“亲眼所见、当事人陈述、证人陈述、系统记录和待核事实”。不要让多人共同商议统一口径，也不要在事后补充材料上倒填事故当日。医疗信息置于受控附件，普通参与人只查看办理所需内容。事故原因分析与工伤认定分开，整改措施不能作为员工放弃权利的交换条件。

归档清单

• 首次记录、历次补充版本及各自形成时间。
• 救治、诊断、现场照片、监控、设备和工作安排原始材料。
• 当事人、证人陈述及第三方机关文件。
• 正式申请、提交凭证、补正、受理和认定文件。
• 待遇、复工、鉴定、整改及员工家属沟通记录。